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福祉用具貸与・購入関係様式
福祉用具貸与関係
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼書 [Wordファイル/30KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼書 [PDFファイル/86KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与における医学的所見について[Wordファイル/21KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与における医学的所見について[PDFファイル/94KB]
福祉用具購入関係
一般
受領委任払
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/14KB]
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [PDFファイル/62KB]
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [Wordファイル/16KB]
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [PDFファイル/88KB]
受領委任払制度の取扱事業者登録
- 委任受領払に係る取扱合意書(2部)[Wordファイル/40KB]
- 委任受領払に係る取扱合意書(2部)[PDFファイル/102KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録届出書 [Wordファイル/15KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録届出書 [PDFファイル/74KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 [Wordファイル/12KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 [PDFファイル/34KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書 [Wordファイル/12KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書 [PDFファイル/30KB]
受領委任払制度を取り扱うためには、事前に宇和島市への事業者登録が必要です。