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福祉用具貸与・購入関係様式
はじめに
提出書類については、適切な審査を行うため書類ごとに細かい規定があります。提出時には、必ず以下の手引きを確認し、適切にご準備ください。
受領委任払制度の利用について [PDFファイル／17.92MB]
福祉用具貸与関係
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼書 [Wordファイル／30KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼書 [PDFファイル／86KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与における医学的所見について[Wordファイル／21KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与における医学的所見について[PDFファイル／94KB]
福祉用具購入関係
一般
受領委任払
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [Wordファイル／16KB]
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [PDFファイル／88KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [Wordファイル／14KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／62KB]
- 請求書 [Excelファイル／66KB]
- 請求書 [PDFファイル／34KB]
受領委任払制度の取扱事業者登録
- 委任受領払に係る取扱合意書（2部）[Wordファイル／40KB]
- 委任受領払に係る取扱合意書（2部）[PDFファイル／102KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録届出書 [Wordファイル／15KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録届出書 [PDFファイル／74KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 [Wordファイル／12KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 [PDFファイル／34KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書 [Wordファイル／12KB]
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書 [PDFファイル／30KB]
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