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介護予防・日常生活支援総合事業の事業所の変更届

印刷用ページを表示する 記事ID:0071720 更新日:2023年1月6日更新

変更届

事業所の指定を受けた後に下記の事項が変更となった場合は、変更後10日以内に変更届のご提出が必要です。変更届出書に変更届への添付書類(下記の表を参考)を添えてご提出ください。

変更届を提出する事項

変更事項一覧表
項目 変更届への添付書類 備考











事業所・施設の名称及び所在地

・事業所等を移転する場合は、基準を満たしているか確認しますので、事前にご相談ください。

【関連して変更となる可能性がある事項】
・運営規程
・事業所の平面図等

申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 ・登記事項証明書、または条例等
・誓約書(参考様式5)

・代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要

登記事項証明書又は条例等 ・登記事項証明書、または条例等 ・期限内に登記事項証明書等の提出が難しい場合は、後日提出してください。
事業所の平面図 ・平面図(参考様式2)
建物の構造概要及び平面図

・建物の構造概要(付表2)
​・平面図(参考様式2)

設備の概要 ・設備等一覧表(参考様式3)
利用者の推定数 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・(必要に応じて)資格証の写し
利用者の定員 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・(必要に応じて)資格証の写し
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ・管理者が「常勤」であること
・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。
(管理者の勤務状況がわかる資料(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等)の添付でも可とする。)
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ​・サービス提供責任者の経歴
  ※介護福祉士登録証の写し等に代えることが可能
・資格証の写し(サービス提供責任者の資格要件を満たす資格証の写しのみで可)
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
​サービス提供責任者の変更の場合の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」には、サービス提供責任者の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。(サービス提供責任者の勤務状況、常勤の訪問介護員等が勤務すべき時間数、前3か月の利用者数の平均値など。)
運営規程
【変更事項が以下のA~Cのいずれかの場合】
A 従業者の職種、員数及び職務の内容
B 営業日及び営業時間
C 利用定員
・変更後の運営規程
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・資格証の写し(過去に提出したものは省略可)

・運営規定の変更箇所を蛍光ペン等でわかりやすく示してください。

運営規程
【変更事項が上記のA~C以外の場合】
・変更後の運営規程 ・運営規定の変更箇所を蛍光ペン等でわかりやすく示してください。

 

届出に必要な書類

  • 変更届出書(第2号様式)
  • 変更する項目によって必要とされている添付資料
    (変更事項を確認するため、追加資料のご提出をお願いすることがあります。あらかじめご了承ください。)

 

様式

様式一覧表
  ファイル
第2号様式 変更届出書 第2号様式(第7条関係)_変更届出書.docx [Wordファイル/17KB]
その他様式等一覧表

付表2
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 平面図
参考様式3 設備等一覧表
参考様式5 誓約書

「介護予防・日常生活支援総合事業所新規指定手続き」のページに掲載しておりますので、そちらをご利用ください。

 

提出先

宇和島市役所 高齢者福祉課 介護保険係

申請書の正本1部をご提出ください。