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介護予防・日常生活支援総合事業の事業所の変更届
変更届
事業所の指定を受けた後に下記の事項が変更となった場合は、変更後10日以内に変更届のご提出が必要です。変更届出書に変更届出書への添付書類（下記の表を参考）を添えてご提出ください。
変更届を提出する事項
| 項目 | 変更届出書への添付書類 | 備考 | 訪 問 型 サ ー ビ ス |
通 所 型 サ ー ビ ス |
|---|---|---|---|---|
| 事業所・施設の名称及び所在地 | ― |
【関連して変更となる可能性がある事項】
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○ | ○ |
| 申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
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○ | ○ |
| 登記事項証明書又は条例等 |
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○ | ○ |
| 事業所の平面図 |
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― | ○ | ― |
| 建物の構造概要及び平面図 |
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― | ― | ○ |
| 設備の概要 |
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― | ― | ○ |
| 利用者の推定数 |
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― | ○ | ― |
| 利用者の定員 |
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― | ― | ○ |
| 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 | ― |
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○ | ○ |
| サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 |
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サービス提供責任者の変更の場合の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」には、サービス提供責任者の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。（サービス提供責任者の勤務状況、常勤の訪問介護員等が勤務すべき時間数、前3か月の利用者数の平均値など。） | ○ | ― |
| 運営規程 【変更事項が以下のA～Cのいずれかの場合】 A 従業者の職種、員数及び職務の内容 B 営業日及び営業時間 C 利用定員 |
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○ | ○ |
| 運営規程 【変更事項が上記のA～C以外の場合】 |
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届出に必要な書類
- 別紙様式第三号（一） 変更届出書
- 変更届出書への添付書類
（変更事項を確認するため、追加資料のご提出をお願いすることがあります。あらかじめご了承ください。）
様式
| ファイル | |
|---|---|
| 別紙様式第三号（一） 変更届出書 | 別紙様式第三号（一） [Excelファイル／21KB] |
その他様式
付表第三号（二）
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
標準様式2 平面図
標準様式3 設備等一覧表
標準様式5 誓約書
「介護予防・日常生活支援総合事業所新規指定手続き」のページに掲載しておりますので、そちらをご利用ください。
提出先
宇和島市役所 高齢者福祉課 介護保険係
申請書の正本1部をご提出ください。
