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県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合の手続き

印刷用ページを表示する 記事ID:0077818 更新日:2022年6月27日更新

概要

やむを得ない事由により、宇和島市に住民票がある方が県外の医療機関で予防接種を受ける場合は、接種を受ける前に手続きが必要になります。
なお、事前の手続きを行わず接種を受けた場合、支払った費用は全額自己負担となり、助成(払い戻し)は受けられませんのでご注意ください。

県内の医療機関で接種する場合

愛媛県内の医療機関で接種する場合、事前の手続きは必要ありません。
市内の医療機関で接種する場合と同様です。宇和島市発行の予診票と必要書類をお持ちになり、接種を受けてください。

なお、接種するワクチンの取扱い等については、直接医療機関にお問合せください。

 

県外医療機関で接種する場合の手続き等フロー

手続き等フロー

 

予防接種依頼書交付申請書の提出

県外の医療機関で接種を受ける場合は、予防接種依頼書が必要です。
なお、予防接種依頼書に記載する依頼先のパターンは2種類あり、「接種を実施する医療機関宛て」か「接種を受ける医療機関がある市区町村宛て」かで作成することになっています。そこで、接種を受ける医療機関がある市区町村の予防接種担当部署にあて先(依頼先)を確認してください。
※上記以外は以下にある記入例に従い、申請書を作成してください

 

予防接種依頼書交付申請書(様式) [PDFファイル/29KB]

 

【記入例】 [PDFファイル/64KB]

 

提出先

〒798-8601

愛媛県宇和島市曙町1番地

宇和島市役所 保険健康課 保健企画係 予防接種担当(18番窓口)

 

予防接種を受ける

市が発行した予防接種依頼書、予診票、その他必要書類(母子健康手帳など)をもって、依頼書に記載がある医療機関で接種を受けます。

なお、ここでの接種費用は一旦、全額自己負担となりますのでご注意ください。接種後、申請により助成(払い戻し)することになります。

 

(注意)
接種後に行う助成金申請では領収書原本が必要です。必ず大事に保管しておいてください。
なお、領収書には、接種した予防接種の種類、金額の内訳が明記されている必要があります。領収書にそれらが明記されていない場合は、医療費明細書(医療機関で発行)も添付する必要があります。

 

助成金交付申請・請求

予防接種を受けた月の末日から6か月に助成金交付申請・請求手続きを行ってください。
申請に必要なものは以下のとおり。


なお、申請(請求)できるのは、接種を受けた本人またはその保護者に限ります。
被接種者が18歳以上の場合、被接種者以外の者が申請する時は委任状を提出してください。

 


 

●予防接種助成金交付申請書

 

●予防接種助成金交付請求書

 

●領収書原本(接種したワクチンの種類とその内訳額が明記されたもの)
※接種したワクチンの種類とその内訳額が明記されていない場合は医療費明細書も必要

●予防接種済証または母子健康手帳(接種済の表示のあるもの)の写し

 

●通帳の写し(名義人、口座番号等が確認できるもの)
※市に口座の登録を行っていない場合は、これらに併せて「債権者登録名簿」の提出が必要

 

●印鑑(市に口座の登録を行った際の印鑑)

 

様式

予防接種助成金交付申請書 [PDFファイル/27KB]

予防接種助成金交付請求書 [PDFファイル/36KB]

【記入例】 [PDFファイル/79KB]

 

■被接種者が18歳以上で被接種者以外の者が申請する場合
委任状 [PDFファイル/19KB]

 

■市に口座の登録を行っていない場合に必要な提出書類

債権者登録名簿 [PDFファイル/59KB]

【記入例】 [PDFファイル/82KB]

 

提出先

〒798-8601

愛媛県宇和島市曙町1番地

宇和島市役所 保険健康課 保健企画係 予防接種担当(18番窓口)

 

交付決定(却下)通知

内容を審査し、この助成金に係る交付決定(または却下)通知を行います。交付決定がなされた場合は、指定する口座に決定額を振り込みます。

なお、助成額は市が定める予防接種単価と実際に要した費用を比較し、少ない方の額となります。

 

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