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介護保険事業所の変更届
変更届
事業所の指定を受けた後に下記の事項が変更となった場合は、変更後10日以内に変更届のご提出が必要です。変更届出書に変更届への添付書類（下記の表を参考）を添えてご提出ください。
変更届を提出する事項
| 項目 | 変更届書への添付書類 | 備考 | 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 |
予 防 ・ 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 |
予 防 ・ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 |
予 防 ・ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 |
地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 |
地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 |
定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 |
複 合 型 サ ー ビ ス / 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介護 |
地 域 密 着 型 通 所 介 護 |
居 宅 介 護 支 援 / 介 護 予 防 支 援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業所・施設の名称及び所在地（開設の場所） | ― |
・事業所等を移転する場合は、基準を満たしているか確認しますので、事前にご相談ください。 【関連して変更となる可能性がある事項】 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 | ・登記事項証明書 ・誓約書 |
・代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要 【関連して変更となる可能性がある事項】 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 申請者（開設者）の登記事項証明書又は条例等 | ・登記事項証明書、または条例等 | ・期限内に登記事項証明書等の提出が難しい場合は、後日提出してください。 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 事業所の種別等 | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ○ | ― | ― |
| 本体施設がある場合、当該本体施設の概要並びに施設と当該本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 | ・左記の変更内容がわかるもの | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ○ | ― | ― | ― | ― |
| 併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 | ・左記の変更内容がわかるもの | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ○ | ― | ― | ― | ― |
| 事業所の平面図 | ・平面図（標準様式3） | ・平面図等（建物の構造等を含む）を変更する場合は、基準を満たしているか確認しますので、事前にご相談ください。 | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ○ |
| 事業所の平面図及び設備の概要 | ・平面図及び設備の概要（標準様式3、標準様式4） | ○ | ○ | ― | ― | ― | ― | ○ | ― | ○ | ― | |
| 建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要 | ・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要（標準様式3、標準様式4） | ― | ― | ○ | ○ | ○ | ○ | ― | ○ | ― | ― | |
| 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所 | ― | ・管理者が「常勤」であること ・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。 （管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等）の添付でも可。） |
○ | ― | ― | ― | ○ | ○ | ○ | ― | ○ | ― |
| 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 | ・管理者の経歴（標準様式2） ・資格証の写し（過去に提出したものは省略可） |
― | ― | ○ | ○ | ○ | ー | ― | ― | ○ | ― | ○ |
| 運営規程 【変更事項が以下のA～Cのいずれかの場合】 A従業者（職員）の職種、員数及び職務の内容 B営業日及び営業時間 C利用定員／入居定員及び居室数／入所定員 |
・変更後の運営規程 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ・資格証の写し（過去に提出したものは省略可） |
・運営規定の変更箇所を蛍光ペン等でわかりやすく示してください。 ・管理者、サービス提供責任者及び介護支援専門員の変更を除き、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回（毎年4月）で足りることとします。事業所における運営規程はその都度変更してください。 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 運営規程 【変更事項が上記のA～C以外の場合】 |
・変更後の運営規程 | ・運営規定の変更箇所を蛍光ペン等でわかりやすく示してください。 | ||||||||||
| 協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容等 | ・左記の変更内容がわかるもの | ― | ― | ― | ○ | ○ | ○ | ○ | ― | ○ | ― | ― |
| 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 | ・左記の変更内容がわかるもの | ― | ― | ― | ○ | ○ | ― | ― | ― | ○ | ― | ― |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | ・介護支援専門員一覧（標準様式7） ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」は、介護支援専門員の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。 | ― | ― | ○ | ○ | ○ | ○ | ― | ○ | ― | ○ |
| 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地 | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ○ | ― | ― | ― |
提出する書類
- 別紙様式第二号（四） 変更届出書
- 変更届書への添付書類
（変更事項を確認するため、追加資料のご提出をお願いすることがあります。あらかじめご了承ください。）
様式
| PDFファイル | その他ファイル | |
|---|---|---|
| 別紙様式第二号（四） 変更届出書 | 別紙様式第二号（四） [PDFファイル／44KB] | 別紙様式第二号（四） [Excelファイル／23KB] |
| 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 標準様式2 管理者の経歴 標準様式3 平面図 標準様式4 設備等一覧表 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式6 誓約書 標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
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