新型コロナワクチン接種券の随時発行申請について

提出書類

下記の接種券臨時発行申請書を記載例に沿って記入し、ご提出ください。

【申請書の様式】

接種券随時発行申請書（新型コロナウイルス感染症） [Wordファイル／10KB]

接種券随時発行申請書（新型コロナウイルス感染症）(PDF) [PDFファイル／57KB]

【記載例】

接種券随時発行申請書(新型コロナウイルス感染症)記載例 [PDFファイル／682KB]

そのほか、申請様式を窓口で発行いたします。また、様式の郵送についてもお電話にて受付いたします。

※郵送について

申請書を郵送するにあたって、お電話で「お名前、生年月日、現在居住している住所、連絡先」を必ずお伝えください。

申請方法

申請書を記載し、いずれかの方法でご提出ください。

【窓口での受付】

<必要なもの>

・接種券随時発行申請書

・本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード、保険証等)

※同一世帯の方からの申請も可能です。その場合、申請に来られた方の「お名前、生年月日、住民票上のご住所」がわかる本人確認書類を持ってきてください。

【郵送での受付】

<必要なもの>

・接種券随時発行申請書

※接種券は原則として住民票上の住所にお送りいたします。

ただし、例外として「お名前、生年月日、住民票上のご住所」がわかる本人確認書類の写しを同封していただければ、現在居住している住所にもお送りいたします。

【郵送先】

〒798-8601　愛媛県宇和島市曙町1番地　宇和島市役所　ワクチン接種推進班　担当者宛て

事業所等からの発行依頼

事業所等からの接種券発行依頼も受付いたします。受付方法は上記と同様に「窓口」、「郵送」です。

書類の名称は「接種券随時発行依頼書（新型コロナウイルス感染症）」としていただき、様式は任意です。

依頼書に「事業所名、代表者名、会社印などの印」を入れ、接種される方の「お名前、生年月日、住民票上の住所」を名簿などに記入していただき、提出をお願いいたします。