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高額療養費

印刷用ページを表示する掲載日:2017年6月20日更新

高額療養費とは

同じ人が同じ月に同一の医療機関に支払った自己負担額が自己負担限度を超えた場合、申請して認められると、その超えた分が、高額療養費としてあとから支給されます。
70歳未満の人は、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が高額療養費となります。
70歳未満の人と70歳以上の人(後期高齢者医療制度で医療を受ける人を除く)が同じ世帯にいる場合も、合算できます。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の利用について

同一月に同一の医療機関にかかる場合に、窓口に限度額適用認定証などを提示しておくと、窓口での負担が、あらかじめ自己負担限度額までとなります。交付を希望する人は、申請をしてください。
申請には保険証、世帯主の方及び交付を希望される方のマイナンバーがわかるもの、来られた方のご本人確認ができるものが必要になります。(別世帯の方が代理で申請に来られたときには、委任状が必要な場合があります。)
※ 平成24年4月から、入院・外来ともに利用できるようになりました。
※ 複数の医療機関にかかりそれぞれで自己負担限度額まで負担した場合や、限度額適用認定証などを提示しなかった場合で、ひと月の窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分は高額療養費として、申請によりあとから支給されます。
※ 限度額適用・標準負担額減額認定証は、申請した月の1日から有効です。
※ 発行には、年齢や所得、保険料支払状況等の条件があります。

自己負担限度額

70歳未満の人

区分限度額(3回目まで)限度額
(4回目以降)

自己負担限度額(月額:世帯単位)

旧ただし書所得
901万円超
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%140,100円
旧ただし書所得
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
旧ただし書所得
210万円超600万円以下
 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯35,400円 24,600円
  • この限度額区分は、平成27年1月からの区分です。
  • 過去12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合は、4回目以降の限度額です。
  • 旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です(住民税未申告の人を含む世帯は、上位所得世帯(ア)とみなされます)。

70歳以上75歳未満の人

区分個人単位の限度額
外来
世帯単位の限度額
入院+外来
世帯単位の限度額
(4回目以降)

自己負担限度額(月額)【平成29年7月まで】

現役並み所得者住民税課税所得
145万円以上
44,400円80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%44,400円
一般住民税課税所得
145万円未満
12,000円44,400円
低所得2住民税非課税  8,000円24,600円
低所得1住民税非課税
(所得が一定以下)
  8,000円15,000円
区分個人単位の限度額
外来
世帯単位の限度額
入院+外来
世帯単位の限度額
(4回目以降)

自己負担限度額(月額)【平成29年8月から】

現役並み所得者住民税課税所得
145万円以上
57,600円80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%44,400円
一般住民税課税所得
145万円未満
   14,000円※57,600円44,400円
低所得2住民税非課税  8,000円24,600円
低所得1住民税非課税
(所得が一定以下)
  8,000円15,000円

※前年8月1日から7月31日までの自己負担額年間上限は144,000円

  • 過去12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合は、4回目以降の限度額です。ただし70歳以上の人の外来のみによる高額療養費の支給は、この回数に含みません。
  • 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる人のことです。ただし70歳から74歳の国保被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合(※)、平成27年1月以降、新たに70歳となる国保被保険者(昭和20年1月2日以降に生まれた人)の属する世帯の70歳から74歳の国保被保険者に係る旧ただし書所得の合計が210万円以下の場合は一般の区分と同様となります(※の場合は申請が必要です)。
  • 低所得1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の所得が、必要経費・控除(年金所得は控除額80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人のことです。

申請方法

該当者には国保からお知らせの通知をお送りします。通知が届きましたら通知、領収書、被保険者証、世帯主及び対象の方のマイナンバーがわかるもの、来られた方のご本人確認ができるもの、印かん、振込先口座がわかるもの(原則世帯主名義で、漁協は不可)を持って保険健康課まで申請してください。
※別世帯の方が代理で申請に来られたときには、委任状が必要な場合があります。

支給について

医療機関からの請求が保険者に届くまで診療を受けた月から2ヵ月かかるので、お知らせはそれ以降になります。診療内容に疑義があって審査対象になった場合などは、お知らせの送付が遅れることになりますのでご了承ください。
※指定した申請期間以降でも申請は受け付けられますが、その分支給日が遅くなりますので、通知が届いたらできるだけ早めに申請をしてください。また、診療を受けた月の翌月1日から2年を経過しますと 時効となり申請ができなくなりますのでご注意ください。

特定疾病の場合

下記の疾病については、国保の認定する「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提示すると、自己負担額は1ヵ月10,000円までとなります。※慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の上位所得者については、1ヵ月20,000円までとなります。

特定疾病とは

  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血液凝固因子製剤の投与によるHIV感染症

申請方法

申請書に医師の証明を受け、保険健康課まで提出して受療証の交付を受けてください。

申請書ダウンロード

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書([Wordファイル/13KB] [PDFファイル/45KB]

高額療養費貸付制度

高額療養費に該当する診療を受けてから実際の支給を受けるには、最低3ヵ月かかります。この間の医療費の支払いが困難な方に対して、宇和島市国保では資金の貸付制度を設けています。貸付額は支給が見込まれる高額療養費の9割以内です。ただし、年齢、課税状況、保険料の支払い状況によりご利用いただけない場合がありますので、必ず事前にお問い合わせください。
利用が決まりましたら、指定の申請書類に必要事項を記入し、医療機関の診療報酬証明書と領収書を添付して提出してください。
貸付けた資金は、後日、支給が決定した高額療養費から差し引かれることになります。

申請書ダウンロード

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