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ヒトパピローマウイルス感染症予防接種（ＨＰＶワクチン接種）を自費で接種した方への償還払い（払い戻し）について
概要
対象者
以下の要件をすべて満たす方が対象となります。
- 令和4年4月1日時点で宇和島市に住民票がある方
- 平成9年4月2日～平成17年4月1日の間に生まれた女子
- 令和4年3月31日までに国内の医療機関でHＰＶワクチン(2価サーバリックス、4価ガーダシルに限る)を実費で受けた方
- 対象期間内(16歳になる年度の末日まで)に、HＰＶワクチンの定期接種(3回)を完了していない方
- 償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種を受けていない方
(注1)
令和4年4月1日時点で宇和島市に住民票がない方の申請先は、宇和島市ではなく令和4年4月1日時点で住民票があった市区町村になります
(注2)
以上1～5の要件を満たしていても、償還払いと同種のものであると宇和島市が認める費用助成を宇和島市以外の市区町村から受けた方は対象となりません
申請期間
令和4年8月1日～令和7年3月31日
助成額
接種時に医療機関へ支払った費用(上限あり)
(注1)
接種年度ごとに定められた基準単価を上限とします。各年度における基準単価は次のとおりです【各年度の基準単価】 [PDFファイル／48KB]
(注2)
接種に要した交通費、宿泊費、文書料等は対象ではありません
申請の方法
以下の書類を準備し、保険健康課(18番窓口)まで提出してください。
なお、申請できるのは接種を受けた本人またはその保護者に限ります。
被接種者が18歳以上で被接種者以外が申請する場合は、委任状 [PDFファイル／21KB]を提出してください。
1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 [PDFファイル／130KB]
※申請書は2枚あります。片面印刷でお願いします
2．接種記録を確認できる書類の写し
(母子健康手帳、予診票の控え、医療機関発行の証明書、本市所定の償還払い申請書用証明書(様式第2号) [PDFファイル／36KB]のうちいずれか)
3．接種費用の支払いを証明できる書類の原本
(領収書、支払証明書、本市所定の償還払い申請書用証明書(様式第2号) [PDFファイル／36KB]のいずれか)
4．被接種者の氏名・住民票上の住所・生年月日が確認できる書類の写し
※申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です 例：マイナンバーカード、運転免許証、住民票など
5．通帳またはキャッシュカードのコピー(名義人、口座番号がわかるもの)
(注)
提出された書類等に不足があるときは、追加提出を求める場合があります
『接種記録を確認できる書類』または『接種費用の支払いを証明できる書類』が提出できない場合
接種を行った医療機関が作成した償還払い申請書用証明書(様式第2号) [PDFファイル／36KB]をもって、これらの書類に代えることができます。
なお、『接種記録を確認できる書類』は提出できるものの、『接種費用の支払いを証明できる書類』がなく、医療機関による償還払い申請書用証明書(様式第2号)の作成も困難な場合は、市が定める額を助成できる場合があります。
必要書類から見る償還払い確認フロー
各種様式
○ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 [PDFファイル／130KB]
※申請書は2枚あります。片面印刷でお願いします
○償還払い申請書用証明書(様式第2号) [PDFファイル／36KB]
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